Novosti pri pripravi zahtevkov za refundacije nadomestil od januarja 2024 dalje

Obveščamo vas, da so bile v postopku priprave elektronskih zahtevkov in obračunov na portalu SPOT in pri kontrolah eZahtevkov, oddanih preko vmesnika eNDM, izvedene uskladitve z Zakonom o interventnih ukrepih na področju zdravstva, dela in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin (ZIUZDS), Uradni list RS - 136/2023, Uredbeni del (uradni-list.si), ki je začel veljati 1.1.2024,

Nova izhodišča veljajo za vse zadržanosti od vključno 1.1.2024, torej za vse obračune za januar 2024 in nadaljnje mesece, ne glede na to, kdaj se je začasna zadržanost od dela pričela.

Najvišje nadomestilo
Doslej je bilo nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za delavce navzgor omejeno le s t.i. zgornjim limitom, to je s plačo, ki bi jo delavec dobil, če bi delal. Podatek o urni osnovi za delo na eObračunu sporoči delodajalec.
ZIUZDS uvaja najvišje nadomestilo, torej dodatni zgornji limit pri obračunu nadomestil plač. Najvišje nadomestilo je dvainpolkratnik zadnje znane povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji po podatkih SURS. Dodane informacije in natančni podatki o višini najvišjega nadomestila bodo objavljeni na povezavi Višina nadomestila


Prehod v breme ZZZS od 31. delovnega dne
Za razloge 01-bolezen, 02-poškodba izven dela in 05-poškodba izven dela po tretji osebi:

• je bil za zadržanosti do vključno 28.02.2022 prehod v breme ZZZS od 31. delovnega dne,
• je bil za zadržanosti od vključno 1.3.2022 do vključno 31.12.2023 prehod v breme ZZZS od 21. delovnega dne,
• je za zadržanosti od vključno 1.1.2024 (ne glede na to, kdaj je prvi dan neprekinjene zadržanosti) prehod v breme ZZZS od 31. delovnega dne.

Za razloga zadržanosti 03-poklicna bolezen in 04-poškodba pri delu ni sprememb, saj je bil že do vključno 31.12.2023 prehod v breme ZZZS od 31. delovnega dne.

Primeri izračuna prvega dne v breme ZZZS in 91. koledarskega dne v breme ZZZS so razvidni iz priponke.
(Priponka: ZIUZDS - od 31. delovnega dne v breme v breme ZZZS - primeri.xlsx)

V primeru darovanja krvi od 1.1.2024 dalje prejmejo zavarovanci, ki so upravičeni do nadomestila plače, elektronsko potrdilo o darovanju krvi (ePODK). Za januar 2024 in nadaljnje mesece se torej potrdila o darovanju krvi več ne prilagajo k eObračunu znotraj eZahtevka za refundacijo.

Seštevanje 80 dni v breme delodajalca  (3. odstavek 137. člena ZDR)
Dosedanja ureditev iz 3. odstavka 137. člena ZDR ostaja nespremenjena v delu, ki se nanaša na skupni seštevek delovnih dni, za katere delodajalec izplača nadomestilo plače v svoje breme. Pri tem se seštevajo posamezne odsotnosti z dela  do 30 delovnih dni (in ne do 20 delovnih dni, kot je bilo doslej). Delodajalec torej v koledarskem letu 2024 izplača v svoje breme za razloge 01-bolezen, 02-poškodba izven dela in 05-poškodba izven dela nadomestilo plače za posamezne odsotnosti z dela do 30 dni, vendar največ za 80 delovnih dni. Za zadržanosti od vključno 81. delovnega dne vloži delodajalec eZahtevek za refundacijo, ki mu priloži skenirana dokazila o izplačilih nadomestil za prvih 80 delovnih dni. ZZZS prizna refundacijo nadomestila ob pogoju, da je o zadržanosti od dela od tega dne odločil imenovani zdravnik ZZZS.


Recidiv - razlogi 01, 02. 05     (4. odstavek 137. člena ZDR)
V primeru t.i. recidiva, torej ko gre za novo zadržanost zaradi iste bolezni (razlog 01), poškodbe izven dela (razlog 02) ali poškodbe izven dela po tretji osebi (razlog 05), po prekinitvi krajši od 10 delovnih dni, od 1.1.2024 velja, da mora biti prejšnja zadržanost (pred prekinitvijo) krajša od 30 delovnih dni. 

Uvedba kontrole pri oddaji eZahtevka preko vmesnika
Preko vmesnika od 19.1.2024 več ni možno oddati primerov, kjer je podatek na eZahtevku o številu eObračunov drugačen kot je število dejansko dodanih eObračunov.

Najnižje število ur mesečne obveznosti na eZahtevku
Ker se občasno pojavijo primeri, ko ima delodajalec v celotnem mesecu le 17 delovnih dni, je bila dosedanja spodnja meja za celomesečno obveznosti pri delodajalcu, ki se navede na eZahtevku za refundacije, iz 140 ur znižana na 136 ur.
Še vedno pa velja, da podatka  Skupno število ur mesečne obveznosti pri delodajalcu (StUrSkupno) in Povprečno število ur mesečne obveznosti pri delodajalcu (StUrPovprecno) pomenita celomesečno (dejansko oz. povprečno) delovno obveznost delodajalca ali neke organizacijske enote podjetja. Tudi za delavce, ki delajo krajši delovni čas od te celomesečne obveznosti pri delodajalcu (npr. zaradi zaposlitve za krajši delovni čas ali zaradi invalidnosti), se za preračune parametrov uporabi ta polna celomesečna delovna obveznost pri delodajalcu, zapisana na eZahtevku. Manjša mesečna obveznost delavca, ki predstavlja seštevek ur iz delovnega koledarja, se odraža le na eObračunu.

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije